作为一种常见临床现象，但你真的了解它吗？
脑出血是临床常见疾病，易出现血肿周围水肿（perihematomaledema，PHE）。严重的PHE可引起显著的占位效应和导致严重颅高压，增加患者死亡风险。
血肿清除术已被证实是治疗PHE的有效措施。MISTIEII试验显示微创手术联合组织型纤溶酶原激活剂可有效减少PHE体积。
此外，持续输注高渗盐已被确定为一种安全的方法来控制脑出血早期的PHE进展，它似乎不影响血脑屏障（BBB）。对神经内科医生而言，了解脑出血PHE生长的时间过程和机制尤为重要。
病例资料
患者女，49岁，因“突发头痛、左侧肢体无力、言语不清3h”入院。
▌ 现病史
患者于3h前（清晨6：00）起床干农活后突发头痛，为额顶部胀痛，呈持续性，程度尚可忍受。随即出现左侧肢体无力、言语不清，逐渐加重至下肢不能站立行走，左上肢握持、抬举费力。伴精神状态下降、反应力下降、睡眠增多。
既往有高血压病史5年，测得最高血压为180/？mmHg，平素规律服用苯磺酸氨氯地平（安内真5mg q d），血压控制情况不详。
否认其他疾病史。
否认吸烟、酗酒。
否认家族遗传性疾病史。
▌ 入院查体：
T：36.6℃；P：65次/分；R：19次/分；BP：169/90mmHg；心肺及腹部查体阴性。
▌ 神经系统查体：
嗜睡，言语不清，认知查体不合作。
左侧同向性偏盲，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，示齿口角向右偏斜。
构音不清，余颅神经查体不合作。
左侧肢体痛触觉减退。右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力3级，肌张力适中。双侧腱反射对称存在。
左侧Babinski征（+）。颈稍抵抗，双侧Kernig征（-）。GCS（E3+V3+M6）12分。
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图1.发病3h急诊颅脑CT示右侧壳核出血，出血量（V）=1.787×4.635×2.5/2≈10ml
▌ 入院血常规
白细胞19.30*109/L，中性粒细胞百分比76.4%；血生化：谷丙转氨酶66IU/L，血钾2.7mmol/L，甘油三酯1.95mmol/L；凝血全套：D-二聚体0.31mg/L；甲状腺功能、肿瘤标记物、风湿四项、抗核抗体谱未见异常。
胸部CT提示坠积性肺炎。
诊断考虑？如何治疗？
患者中年女性，既往有高血压病史，颅脑CT提示高密度影位于基底节区（壳核），为高血压性脑出血的常见部位。既往否认外伤、手术史。否认抗栓药物使用。入院血常规、凝血检查、血管炎抗体检查未见异常，头颈部CTA排除血管畸形、动脉瘤。脑出血病因考虑高血压性。
治疗方案：乌拉地尔控制血压、哌拉西林他唑巴坦抗感染、奥美拉唑护胃、奥拉西坦改善脑代谢、补充电解质及营养支持治疗。入院第2天加用脱水药物：20%甘露醇125ml q 8h。
图2.患者从发病3h至发病4天，血肿未见扩大，而周围水肿逐渐增多。
患者发病3天后头痛减轻，意识恢复清醒状态。降压药改为口服并启动神经康复训练。发病第9天自诉前额和后枕部胀痛，持续性，程度较重。伴夜间睡眠障碍和视幻觉，偶尔答非所问、定向力障碍。
图3.与发病第4天对比，发病第9天患者血肿体积稍有减少，周围水肿进一步扩大。
发病第9天时给予白蛋白100ml qd+呋塞米，10ml q 12h+3%高渗盐195ml q 8h，继续之前甘露醇脱水。4天后患者头痛症状逐渐减轻，夜间睡眠改善，无视幻觉。
出院时（发病1个月）患者言语功能恢复，记忆力下降，可家属辅助行走。
随访2个月患者可独立行走，日常生活可自理。
问题思考
患者住院1个月，血肿体积无扩大，周围水肿体积生长明显。就该病例而言，发病3h就可见血肿周围水肿，水肿高峰期为发病第9天。水肿虽然扩大，但患者神经功能缺损症状未见加重，随访时预后相对较好。
那么，血肿周围水肿高峰期具体是多久、持续多长时间？血肿周围水肿形成机制是什么？
PHE是邻近脑实质出血的脑组织中水含量增加。
它的发展被认为是继发性脑损伤的标志，与脑出血后凝血酶活化、炎性免疫反应、BBB破坏、血红蛋白细胞毒性有关。PHE可引起显著的占位效应和导致严重颅内高压。
在脑出血实验模型中，PHE通常在2h内发生，第3天达到高峰，并持续7天。然而，在脑实质内注入凝血酶和输注红细胞的水肿高峰期分别为24-48h和3-5天。
因此，不同的病理生理机制可能影响PHE形成的时间模式。
图4.PHE形成的时间模式
对人体研究而言，PHE的发展分为2个时期（快速生长期和缓慢生长期）。脑出血后24h内的快速PHE生长期。随后，PHE生长速率（cm/d）减慢，与发病时间呈负相关。PHE体积在脑出血发病后1-2周左右达到峰值，少数患者可持续至3周。
图5.不同的病理生理机制主导了脑出血不同阶段PHE的发展
▌ 第一阶段（细胞毒性水肿主导）
在脑出血后的最初几个小时内（1-4h）
凝血级联反应被激活，血凝块收缩、细胞凋亡和血肿破坏引起脑萎缩产生一个相对大的血肿周围空间，导致血肿周围静水压下降。血块收缩后血清蛋白被挤出导致间质胶体渗透压增高。
这些变化共同导致水最初运输到脑组织，导致水肿。脑出血后由于血液成分的刺激，激活细胞膜Na+和Cl-通道，使脑组织间质中水分子进入脑实质。脑组织间质离子含量下降，从而增加毛细血管内和脑组织间质之间的晶体渗透压差，通过跨内皮渗透梯度驱动离子性水肿。
▌ 第二阶段（血管源性水肿主导）
脑出血4-72h
一系列神经炎症反应引起的BBB障碍。
①凝血酶和血肿的机械破坏激活Toll样受体4和核因子kB（NF-kB）通路。NF-kB激活并调节细胞因子、趋化因子和MMPs的转录；Toll样受体4活化小胶质细胞。
②活化的凝血酶诱导趋化因子和粘附分子的表达，促进炎症细胞向血肿周围募集和浸润。
③凝血酶可以通过蛋白酶激活受体4进一步激活星形胶质细胞和小胶质细胞。小胶质细胞的过度活化可能通过释放活性氧、肿瘤坏死因子-α和细胞因子来放大神经炎症反应。
④BBB开放激活补体级联，增加了过敏性毒素和趋化因子的产生。
▌ 第三阶段（由红细胞溶解引起的血管源性水肿的延迟阶段）
脑出血72h以后
虽然红细胞在脑出血后24小时内就开始溶解了。脑出血发病后3天，红细胞溶解并产生的血红蛋白和铁相关毒性主导PHE过程。红细胞通过补体产生的膜攻击复合物溶解为血红蛋白，然后血红蛋白被氧化成高铁血红蛋白，从而迅速释放血红素。
然后，血红素通过血红素加氧酶降解为游离铁。游离铁还能刺激活性氧和MMP-9的产生，促进炎症反应和BBB损伤。含铁血黄素的沉积可上调AQP-4，从而加重脑水肿，并在第3-7天达到峰值。血红蛋白和血红素也可以直接激活Toll样受体4、小胶质细胞和NF-kB通路，进一步促进炎症反应。
参考文献：
[1]Chen Y,Chen S,Chang J,Wei J,Feng M,Wang R(2021)PerihematomalEdemaAfterIntracerebralHemorrhage:AnUpdateonPathogenesis,RiskFactors,andTherapeuticAdvances.FrontImmunol 2021;12.
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一、黎明是凭什么入选四大天王？这是我听过的最好的笑话!
1986年，年仅20岁的黎明参加了香港第五届歌手选秀大赛，因为出色的颜值和歌唱水平，黎明在决赛上凭借一首《绝对空虚》斩获第三名，并成功引起了香港导演界的关注
1988年后，黎明开始进入无线艺人班学习，并且三年内连续拍摄了《人在边缘》、《天涯歌女》等作品，凭借这些电视剧的热播，黎明被宝丽金唱片公司看中，获得了出版第一张个人专辑的机会
要知道在上世纪80、90年代，还没有所谓粉丝团的概念，大部分人喜欢一位明星，只是喜欢他的作品和演技而并非本人，即便是强如周润发、成龙、周星驰等人，也没有专门的粉丝团队，他们有的只是路人粉、影视粉，而不是只喜欢个人的“人粉”
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可黎明的出现打破了这种现象，所以严格上来说，黎明应该是国内娱乐圈应援粉丝行业的鼻祖，因为他是第一批拥有死忠粉的明星
在当初还没有流量这个概念词的时候，黎明却是华人娱乐圈当之无愧的顶流
1990年四月，黎明推出了自己的首张个人专辑《Leon》，其中的主打歌曲《相逢在雨中》一经发行就引起了很多歌迷的关注，当年的黎明凭借这首歌几乎霸榜了所有香港音乐奖项的提名
这一年的他拿到了TVB主办的香港十大劲歌金曲新人金奖，又转头在香港电台拿到了“十大中文金曲银奖”
1990年年底，黎明开始进军影视界，出演了TVB的电视剧《今生无悔》，而凭借这部剧霸屏式的爆火，黎明创造了TVB历史上收视率最高的电视剧记录，黎明在剧中塑造的浪子角色被称为TVB三大最佳王子之一，顺便一提，其余两个角色也是黎明创造的
因为歌曲、影视双料的现象级爆火，1991年的黎明已经不能用红来形容了，有些人将这年称作“黎明元年”，那一年的香港没有人能红过黎明，像1992年电影界没有人能红过周星驰一般，黎明也被当时的媒体冠以了神话的称号
但是黎明的爆火并不能满足宝丽金与华纳的胃口，他们需要找一个能与黎明旗鼓相当的角色捆绑在一起，造成更大的影响，而这个人就是在张国荣退位后，拿下1990年香港最受欢迎男歌手奖的刘德华
其实严格来说，当年的刘德华在歌唱界有很多强力的竞争选手，歌王李克勤、草蜢、黄凯芹等人都有自己的粉丝，而当初刘德华最大的竞争对手杜德伟，音乐界的名气更是直逼黎明，可凭借电影角色的影响力，刘德华还是从混乱的竞争中脱颖而出
1991年上半年，黎明和刘德华的组合被誉为香港娱乐圈的“双天至尊”，这也是宝丽金、TVB等常用的炒作手段之一，类似的组合还有狄姜双子星、无线五虎将等，到了下半年，张学友的加入初步组成了四大天王的雏形，这支组合也由“双天至尊”改为了“三剑客”
这一年的黎明还推出了自己的第二张专辑《是爱是缘》，狂揽了香港全年的音乐专辑销量榜首，并获得了继谭咏麟、张国荣、陈慧娴、梅艳芳之后第五个年度歌手金奖
值得一提的是，黎明获奖的那一年，谭咏麟、张国荣因狂热粉丝的多次线下争论而宣布永远退出歌坛，陈慧娴、梅艳芳等人也宣布不再参加任何形式的颁奖典礼，所以黎明也成为了开启香港音乐新时代的领头人
1992年年底，通过综艺节目的选举，郭富城加入到三剑客团队正式组成“四大天王”，这也是香港娱乐圈历史上最成功且不可复制的偶像团体，巅峰时期的他们不仅制霸了香港90年代乐团10年之久，甚至连很多东南亚国家观众都成为了他们的粉丝
1995年后，黎明开始醉心于钻研音乐，国外电音风潮崛起后，黎明搭档雷颂德做出了第一张电音大碟《Leon sound》，并获得了当年TVB劲歌金曲最受欢迎男歌手奖，后来黎明还多次获得华人至尊金曲、叱咤乐坛流行榜男歌手金奖、全球华人金曲奖等多个奖项
1999年后，香港四大天王仍旧是国内最火的顶流团队之一，可这时的黎明却宣布自己将不再参加任何形式的颁奖典礼，“四大天王”统治乐坛的时代也由黎明所终结
所以如果有人问黎明当年为什么能入选四大天王？十三只能说四大天王这个组合最初是为了黎明所组建的，因为当时全香港只流行这样一句口头禅
“你再火能火的过黎明？”
在座的各位对这件事情怎么看呢？
二、肖战和蔡徐坤、鹿晗最大的差别在哪？这是我听到的最好回答
肖战，一个近大半年来被大众反复提起的名字。去年的一部《陈情令》让他爆红，并以势不可挡的气势迅速晋升为新顶流。一定会有很多人会问，他为什么会红？他凭什么红？
前两年特别流行一句话，“始于颜值，陷于才华，忠于人品”。首先，肖战这最基础的三要素他全部占据。
一、颜值：
精致的五官、高挑的身材、满脸的胶原蛋白、藏不住的少年感，这些，都是常常用来形容肖战的词语。
“他太好看了，像是从画里走出的美男子”这也是用来形容他外貌的贴切词句。没错，肖战的颜值不输现在市面上的任何小鲜肉，三百六十度无死角，他就是人们眼中“标准”的帅哥。
二、才华：
一部《陈情令》让我们知道，这个翩翩少年原来也这么会演戏，初当男主，无论台词还是神情、形体都挑不出太大的毛病，经过时间的磨练，他定会在演戏这条路上大放异彩。
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歌唱节目《我们的歌》让我们知道，原来肖战还会这么唱歌，和搭档那英前辈同台，气势竟然完全不输。不仅唱歌唱的好，跳舞也跳得特别棒，舞台之上，又跳又唱，瞬间迷倒万千少女。
今年舞台，肖战再次凭实力让大家重新认识他，除了唱歌、跳舞、演戏，演小品也还不错，虽然初次登上舞台舞台有些紧张，但他的台词功底真的让人挑不出什么毛病来。
三、人品：
谦虚、有礼貌、情商高、知世故而不世故，大多数粉丝都这样形容他的人品。节目上他会对台上的各位前辈礼貌有佳，从不出风头，为人低调，会夸赞，也会因为被夸赞而双手合十谦卑一笑。台下，他会对自己有过帮助的前辈李宇春礼貌握手，并深深鞠上一躬。这些生活中的小细节无不显示出他的杰出人品。
难道这几点就可以让他如此爆红吗
绝非这么简单。纵观各位大众口中的顶流，如鹿晗、蔡徐坤等人也都是集颜值、才华、人品于一身，他们的外貌同样出众，唱歌跳舞也都不在话下，为人也都谦卑礼貌。
但是他们和肖战之间有一个最大的差别，那便是——气质。
鹿晗也好，蔡徐坤也罢，在审美上，他们是典型的“韩流”明星，鹿晗是国外练习生出身，蔡徐坤也是同类节目出道，他们一出道便被大家带着有色眼镜来看。
小鲜肉最原始是毫无争议的褒义词，而现在已经带着几分贬义。前两年，他们没少被人称呼为“娘炮”，浓妆、染发等都是他们的负面标签，于是便平白无故的遭黑，给人一种“刻意”包装出来的错觉。
而肖战完全不同。
他没什么资源也没什么背景，是土生土长的中国娃，在他的身上看不到任何“韩流”明星的影子，不染发，不打耳洞也不化浓妆。
如果鹿晗、蔡徐坤等被称为“韩流”明星，那肖战就是典型的“中国型”偶像。他完成了系统大学的教育，有文化又有内涵，有一定的社会经历，是目前为止难得而少见的高品质偶像。
这几年受到外面文化的影响，大家都被“韩流”文化给同化，慢慢的，人们的审美观念开始脱节。
而肖战的出现，正是挽回了这一局面，身份上，他没什么亮眼的，就是实实在在的“别人家”的小孩，而他这种独特的少年感气质又偏偏让自己走到哪里，哪里便发着光。
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